Método START: triando múltiplas vítimas

Você socorrista ou futuro socorrista já se imaginou ou já passou por uma cena de um acidente com múltiplas vítimas?

Nesses anos de profissão e atuação em ambiente pré-hospitalar, já passei por algumas situações como essa e posso afirmar com toda a certeza do mundo que a calma e o conhecimento se fazem essenciais quando tudo o que encontramos representa um caos.

            Primeiro precisamos ter certeza de que a cena encontrada é realmente um acidente com múltiplas vítimas (AMUVI): ele pode ser definido como uma ocorrência com duas ou mais vítimas ou um incidente em que há um desequilíbrio entre a necessidade de cuidados médicos e os recursos disponíveis.   Porém, é possível a manutenção de uma qualidade de atendimento com os recursos locais e, nesses casos, não existe a necessidade de ajuda externa.

            Em situações como essas, utilizamos algumas definições um pouco diferentes das encontradas em Medicina de emergência, tomando como prioridade conceitos ditados pela Medicina de desastres. Existem algumas diferenças básicas entre as duas abordagens: a Medicina de emergência tem como prioridade salvar a vítima mais grave enquanto que a Medicina de desastres possui como meta principal o salvamento do maior número de vítimas possível.   Nessa última modalidade, portanto, nem sempre a vítima mais grave terá prioridade de atendimento.

Podemos deixar essa relação mais clara por meio do seguinte exemplo: ao ser atendido em um setor de emergência de uma unidade hospitalar, um paciente em Parada Cardiorrespiratória tem prioridade de atendimento (Medicina de emergência), enquanto que em um acidente com múltiplas vítimas, um paciente com o mesmo quadro é considerado irrecuperável e não tem prioridade de atendimento (Medicina de desastres).

            A diferença da abordagem entre as duas situações se justifica visto que em um AMUVI nós socorristas devemos nos concentrar em salvar o maior número de vidas possível e o tempo gasto com uma vítima irrecuperável pode fazer com que vítimas graves, porém recuperáveis, evoluam para um estado irreversível.  Por exemplo: pela demora do atendimento, uma pessoa que apresente uma hemorragia séria pode vir a evoluir para uma Parada Cardiorrespiratória caso não sejam tomadas medidas de controle de hemorragia e reposição volêmica, vindo essa a se tornar uma vítima também irrecuperável.

            Desde o século XIX, já se pensava em conceitos de Medicina de desastres. Durante as Campanhas Napoleônicas que aconteceram de 1803 a 1815, o principal cirurgião do exército de Napoleão Bonaparte, General Dominique Jean Larrey (1766-1842), desenvolveu a base teórica e aplicou a triagem dos feridos de guerra.  Sua contribuição mais conhecida foi a criação da “ambulância voadora”, a primeira ambulância que se teve notícia na história.  Ela se locomovia por tração animal e dispunha de uma maca e material para hemostasia (contenção de sangramentos) na qual o General Larrey se deslocava até o front de batalha para atender os feridos de guerra.  Nessa ocasião, dava-se prioridade de atendimento aos soldados que apresentavam ferimentos leves a moderados (recuperáveis) e, após o tratamento, os mesmos eram levados de volta ao “front”, visto que a perda de militares em uma guerra pode levar o exército à derrota. (J. M. Orlando, Vencendo a morte: como as guerras fizeram a medicina evoluir.)

O que é START?

            A triagem nessas circunstâncias tem como objetivo racionalizar e organizar a atuação das equipes de socorristas por meio do estabelecimento de prioridades, tanto de atendimento quanto de transporte a uma unidade hospitalar para tratamento definitivo.  Pensando nisso, podemos concluir que a não realização de triagem prolonga o tempo no incidente e atrasa o tratamento definitivo, diminuindo o número de sobreviventes e causando um desperdício de transporte assim como hospitalizações desnecessárias.

            O método de triagem mais utilizado em ambiente pré-hospitalar no que diz respeito aos AMUVI’s atualmente é o método Simple Triage And Rapid Treatment  (START), que, traduzindo para o português,  significa Triagem Simples e Tratamento Rápido  Ele foi criado em 1983 na Califórnia (EUA) pelas equipes do Hoag Hospital e Newport Beach Fire Department, com o objetivo de atribuir prioridades de atendimento às vítimas de AMUVI’s de forma fácil e rápida, sendo possível triar cada  uma em até 60 segundos.

Para utilizar esse método, avaliamos quatro parâmetros: via aérea, padrão ventilatório, padrão circulatório e resposta a comandos simples.  Fica fácil se lembrarmos do mnemônico ABCDE do Trauma:

A – Controlar a coluna cervical e fazer manutenção de vias aéreas pérvias

B – Avaliar o padrão respiratório e o processo de ventilação

C – Avaliar o padrão circulatório e controlar hemorragias

D – Fazer a avaliação neurológica

E – Expor as vestes da vítima nos locais lesionados e fazer a prevenção de hipotermia

            Após a avaliação de cada vítima, atribuímos às mesmas cores que identificam a prioridade de atendimento e evacuação (transporte) para a unidade hospitalar.  São elas: vermelho, amarelo, verde e preto. De uma forma geral, as vítimas classificadas com a cor vermelha são aquelas que apresentam ferimentos graves, porém que tem bom prognóstico de sobrevida como, por exemplo, uma hemorragia grave. As vítimas classificadas com a cor amarela são aquelas que apresentam ferimentos moderados como, por exemplo, fraturas de membros. São representadas pela cor verde as que possuem ferimentos leves como, por exemplo, escoriações e contusões e que podem ser atendidas a nível ambulatorial. Já as vítimas classificadas com a cor preta, são definidas como irrecuperáveis, ou seja, aquelas que apresentam ferimentos incompatíveis com a vida (decapitação por exemplo) e as em Parada Cardiorrespiratória, casos em que mesmo com todos os esforços da equipe o prognóstico permanece sombrio e a chance de sobrevida remota.

Segue abaixo o fluxo de avaliação:

  

            O primeiro passo é identificar as vítimas que deambulam (andam).   e que, portanto, são classificadas com a cor verde.

            Tendo feito isso e separado as vítimas verdes, podemos passar para o próximo passo que é avaliar as que não são capazes de deambular, da seguinte forma: determinamos primeiramente se a vítima respira; se ela não respira, realizamos então uma manobra para a abertura da via aérea e se, mesmo após a realização da manobra, a vítima ainda não respira, ela será classificada com a cor preta.  Essa vítima é considerada então irrecuperável e não tem prioridade de atendimento. No entanto, se após a realização de manobra de abertura de via aérea essa vítima volta a respirar, nós a classificamos com a cor vermelha.  Essa vítima então tem “prioridade 1”, tanto de atendimento quanto de transporte para uma unidade hospitalar.

Nos casos em que encontramos a vítima respirando espontaneamente, nos atemos a avaliar a função ventilatória da mesma por meio da frequência ventilatória.  Pessoas que apresentam acima de 30 ou abaixo de 10 incursões respiratórias por minuto (IRPM), são classificadas com a cor vermelha, prioridade 1 de atendimento e transporte.  Já nos casos em que a frequência ventilatória está abaixo de 30 e acima de 10 IRPM, passamos a avaliar um outro parâmetro:  a função circulatória, por meio do tempo de enchimento capilar. Para avaliar esse fluxo sanguíneo, é utilizada uma técnica em que se pressiona a ponta dos dedos ou lábios e é contado o período necessário para que o sangue retorne totalmente ao local pressionado. Vítimas que apresentam um tempo de enchimento capilar maior que 2 segundos são classificados com a cor vermelha e têm prioridade 1 de atendimento e transporte.  Se a vítima apresenta tempo de enchimento capilar menor que 2 segundos, podemos passar para a avaliação do próximo parâmetro que é a reposta a comandos simples.

A avaliação da resposta a comandos simples nada mais é que uma avaliação simplificada da função neurológica da vítima, que é feita da seguinte forma: pede-se que a vítima realize uma tarefa simples como apertar a mão, piscar os olhos ou erguer um membro.  É claro que fazemos um pedido de acordo com a capacidade da pessoa em realizar tais tarefas, visto que ela pode apresentar lesões nos membros que a incapacitam de realizá-las, mesmo que a sua função neurológica esteja intacta.  Nessa etapa, pedimos então que a vítima realize uma tarefa simples.  Atribuímos àquelas que não são capazes de responder ao comando a cor vermelha e as classificamos como prioridade 1 de atendimento e transporte.  No entanto, se a mesma for capaz de obedecer a comandos simples, é então identificada com a cor amarela e prioridade 2 de atendimento e transporte.

Ao longo de todo esse processo de atendimento, alguns materiais são utilizados para separar e identificar as vítimas de acordo com a sua classificação, a fim de facilitar e organizar o atendimento das equipes de socorristas, tais como: lonas para alocação das vítimas, coletes para identificação dos socorristas atuantes em cada grupo classificado e crachás para identificação das vítimas.  Ter conhecimento dos materiais e métodos utilizados para auxiliar esses pacientes é essencial para que o socorrista possa concentrar sua atenção em prestar o atendimento correto e salvar vidas.

Vimos que para que a atuação em um AMUVI seja efetiva, é necessária muita calma e isso só é possível por meio de conhecimento que advém de capacitação constante. Com conhecimento e calma, o fim de um atendimento, seja ele com uma ou diversas vítimas, tem um sentimento de dever cumprido de quem conseguiu salvar vidas.

Referências:

NATIONAL ASSOCIATION OF EMERGENCY MEDICAL TECHNICIANS. PHTLS: atendimento pré-hospitalar ao traumatizado. 8. ed. Burlington: Jones & Bartlett Learning, c2017.

Autor:

Lucimar Cristina Abreu Mendes

Enfermeira Emergencista 

RT da Empresa GOTT Treinamentos